Odmowa wypłaty odszkodowania – co zrobić krok po kroku

List z odmową wypłaty potrafi zniechęcić, ale decyzja ubezpieczyciela nie jest ostateczna. Wiele sporów udaje się wygrać na etapie odwołania, jeśli klient działa metodycznie i opiera się na dokumentach. Oto plan działania w ośmiu krokach.

Krok 1. Przeczytaj uzasadnienie bardzo dokładnie

Ubezpieczyciel, który odmawia wypłaty w całości lub w części, ma obowiązek poinformować o tym na piśmie i wskazać okoliczności oraz podstawę prawną swojej decyzji. Zwróć uwagę, na który punkt OWU się powołuje i jakie fakty uznał za ustalone. Najczęstsze powody odmowy to:

zdarzenie nie mieści się w definicji z OWU,
zastosowano wyłączenie odpowiedzialności,
klient nie dopełnił obowiązków, np. nie zgłosił szkody w terminie albo nie miał wymaganych zabezpieczeń,
szkoda powstała przed rozpoczęciem ochrony lub po jej zakończeniu,
ubezpieczyciel kwestionuje przebieg zdarzenia albo rozmiar szkody.

Krok 2. Sprawdź terminy

Zgodnie z Kodeksem cywilnym ubezpieczyciel powinien wypłacić odszkodowanie w ciągu 30 dni od zawiadomienia o szkodzie. Gdy w tym czasie nie da się wyjaśnić okoliczności, termin może się wydłużyć, ale bezsporną część świadczenia firma powinna wypłacić w podstawowym terminie. Jeśli ubezpieczyciel się spóźnił, zapisz to – opóźnienie może uzasadniać żądanie odsetek.

Krok 3. Poproś o dostęp do akt szkody

Masz prawo do informacji i dokumentów, które ubezpieczyciel zgromadził w trakcie likwidacji szkody i które były podstawą decyzji, w tym do kopii kalkulacji czy opinii rzeczoznawców. Złóż pisemną prośbę o udostępnienie akt. Dopiero wtedy zobaczysz, jak wyliczono kwotę albo na jakiej opinii oparto odmowę, i będziesz mógł odnieść się do konkretów.

Krok 4. Porównaj decyzję z OWU i polisą

Sięgnij po warunki, które obowiązywały w dniu zawarcia umowy, i przeczytaj nie tylko punkt cytowany w decyzji, ale też definicje i ewentualne rozszerzenia wykupione w polisie. Zdarza się, że ubezpieczyciel powołuje się na wyłączenie, a klient ma dokupioną klauzulę, która je znosi. Pamiętaj również, że niejednoznaczne zapisy powinny być interpretowane na korzyść klienta.

Krok 5. Zbierz dowody

Siła odwołania zależy od dokumentów. Przydadzą się:

zdjęcia i nagrania z miejsca zdarzenia,
faktury, rachunki, paragony i dokumenty zakupu,
notatka policji, protokół administratora budynku lub straży pożarnej,
oświadczenia świadków,
dokumentacja medyczna przy szkodach osobowych,
niezależny kosztorys lub opinia rzeczoznawcy, jeśli spór dotyczy wysokości szkody.

Krok 6. Złóż reklamację lub odwołanie

Napisz pismo, w którym odniesiesz się punkt po punkcie do uzasadnienia odmowy. Wskaż, dlaczego Twoim zdaniem zdarzenie jest objęte ochroną, dołącz dowody i sformułuj konkretne żądanie. Ubezpieczyciel ma zwykle 30 dni na odpowiedź, a w skomplikowanych sprawach do 60 dni po uprzednim poinformowaniu Cię o przyczynach opóźnienia. Wyślij pismo w sposób, który pozwoli udowodnić datę doręczenia.

Odmowa częściowa to też odmowa

Wiele sporów nie dotyczy całkowitej odmowy, lecz zaniżonej kwoty. Ubezpieczyciel może na przykład przyjąć niższe stawki za roboczogodzinę, potrącić zużycie materiałów albo uznać część uszkodzeń za niezwiązane ze zdarzeniem. Takie stanowisko także możesz kwestionować. Najlepszym argumentem jest zwykle kosztorys przygotowany przez fachowca albo faktury za rzeczywiście wykonaną naprawę. Jeśli przyjęcie części pieniędzy nie oznacza w treści pisma zrzeczenia się dalszych roszczeń, możesz zwykle przyjąć wypłatę bezsporną i dalej dochodzić różnicy. Czytaj jednak uważnie wszystkie dokumenty, które podpisujesz, zwłaszcza ugody.

Krok 7. Skorzystaj z pomocy zewnętrznej

Jeżeli reklamacja nie przyniesie efektu, masz kilka możliwości:

Wniosek do Rzecznika Finansowego o postępowanie interwencyjne lub polubowne.
Konsultacja u miejskiego lub powiatowego rzecznika konsumentów.
Sąd Polubowny przy KNF, jeśli ubezpieczyciel zgodzi się na taką formę.
Porada adwokata lub radcy prawnego, zwłaszcza przy wysokich kwotach i szkodach osobowych.

Krok 8. Rozważ pozew i pilnuj przedawnienia

Ostatecznie spór rozstrzyga sąd. Pozew przeciwko ubezpieczycielowi możesz złożyć według ogólnych zasad albo w sądzie właściwym dla miejsca zamieszkania ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy, co jest wygodne dla mieszkańców dużego miasta, gdy siedziba firmy jest gdzie indziej.

Roszczenia z umowy ubezpieczenia co do zasady przedawniają się z upływem trzech lat, a roszczenia z polisy OC sprawcy – według zasad dotyczących odpowiedzialności sprawcy szkody. Zgłoszenie roszczenia ubezpieczycielowi przerywa bieg przedawnienia, ale po otrzymaniu odpowiedzi biegnie on na nowo. Nie odkładaj więc sprawy na później.

Lista kontrolna po otrzymaniu odmowy

Czy wiem dokładnie, na jakim punkcie OWU oparto decyzję?
Czy ubezpieczyciel dotrzymał terminu?
Czy poprosiłem o akta szkody i je przejrzałem?
Czy mam dowody, które podważają ustalenia firmy?
Czy reklamacja została wysłana z potwierdzeniem odbioru?
Czy znam termin przedawnienia w mojej sprawie?

Przeczytaj także: